СПОРИ ПО МЕДИЧНОМУ СТРАХУВАННЮ
В Україні, багато громадян, спокусившись на рекламу та (або) після спілкування з працівниками фінансових установ, придбавають собі поліси медичного страхування. Нерідко поліси медичного страхування придбаються для своїх працівників роботодавцем (що є частиною так званого «соціального пакету»).
Безумовно, медичне страхування показало свою ефективність та раціональність. Разом з тим, є непоодинокі випадки затягування у виплаті страхового відшкодування, безпідставної відмови у виплаті або сплати значно меншої суми, ніж розраховувала застрахована особа.
Зазвичай страхові компанії при відмові у виплати страхового медичного відшкодування намагаються прилаштувати страховий випадок клієнта до довгого списку виключень у договорі медичного страхування, коли страхове відшкодування не виплачується.
Однак, як свідчить судова практика, при судовому розгляді, за наявності обґрунтованих претензій до страхової компанії, суди встають на бік застрахованої особи та стягують розмір медичного страхування.
Професійний та досвідчений адвокат зі спорів по медичному страхуванню АБ «Ткачук і партнери» допоможе у вирішенні конфліктних ситуацій із страховими компаніями та захистить права клієнтів, надавши наступні юридичні послуги:
–Консультація з усіх питань, пов’язаних із медичним страхуванням;
-Юридичний аналіз договору по медичному страхуванню;
-Зібрання доказової бази та підготовка процесуальних документів- адвокатського запиту, позову, клопотань, пояснень, заперечень тощо;
-Участь у всіх судових інстанціях на захист інтересів клієнта при розгляді справі зі спорів по медичному страхуванню;
-Оскарження незаконних судових рішень в апеляційному та касаційному порядку;
-Юридичний супровід клієнта на стадії виконання судового рішення, постановленого на його користь.
ЩО ТАКЕ МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ І НАВІЩО ВОНО ПОТРІБНО
Медичне страхування – це вид страхування особи, яке гарантує надання їй, у разі виникнення необхідності (порушення здоров’я), медичної допомоги, покриваючи фінансові витрати, пов’язані із медичним обслуговуванням за рахунок накопичених страхувальником коштів.
Загалом в Україні існує два види медичного страхування :
1.Обов’язкове медичне страхування. Фінансування цього різновиду загальнообов’язкового державного соціального страхування будується за рахунок відрахувань із заробітної плати та платежів із інших джерел.
Застрахована особа має право на основні безкоштовні медичні послуги: невідкладна медична допомога, консультація у сімейного лікаря, амбулаторне лікування та надання базових діагностичних та медпослуг при стаціонарному лікуванні, а також на ряд лікарських препаратів.
2. Добровільне медичне страхування. Послуги з цього виду страхування надають приватні страхові компанії. Добровільне страхування надає можливість особі обрати необхідний їй пакет страхування, за яким вона отримає додаткові, ніж передбачено у базовому пакеті обов’язкового страхування, більш висококваліфіковані медпослуги, включаючи консультації лікарів, діагностичні процедури, стаціонарне лікування та необхідні медичні препарати.
Разом з тим, ніхто не може передбачити наперед, які проблеми із здоров’ям можуть трапитись і необхідність в яких медичних послугах у особи може виникнути.
Найчастіше спори із страховиками виникають саме з приводу того, чи є конкретна ситуація погіршення здоров’я особи страховим випадком и чи покриваються витрати за надані їй медичні послуги за рахунок страховки.
Тому важливе значення має чітке встановлення у договорі медичного страхування всіх умов, у тому числі надання медичних послуг, які покриваються за рахунок страховки. В цьому випадку без допомоги кваліфікованого адвоката нашого Бюро не обійтись, який проведе правовий аналіз, з урахуванням його медичної специфіки, запропонованого для укладення із клієнтом договору медичного страхування.
ЯКІ ОБОВ’ЯЗКОВІ ДІЇ ЗАСТРАХОВАНОЇ ОСОБИ ДЛЯ ВИПЛАТИ СТРАХОВОЮ КОМПАНІЄЮ ВИТРАТ НА МЕДИЧНЕ ОБСЛУГОВУВАННЯ
У разі погіршення здоров’я застрахованої особи, тобто настання страхового випадку, для компенсування витрат на медичне обслуговування за рахунок страховки особа повинна:
1. Негайно (протягом доби) повідомити по контактному телефону страхову компанію про настання страхового випадку. При цьому обов’язково вказати свої ініціали та місцезнаходження (наприклад, адреса лікувального закладу), причини звернення, дату, номер, строк дії договору добровільного медичного страхування. Аналогічно необхідно інформувати страхову компанію у разі самостійного звернення до лікувального закладу.
2. Для надання якісних медичних послуг, а також отримання за це страхового відшкодування всі дії, пов’язані з лікуванням, а також призначенні медичних препаратів необхідно погоджувати із страховою компанією.
3. Після завершення лікування, протягом строку, встановленого в договорі, страховику необхідно подати заву про страхові виплати та зазначені в договорі необхідні документи. Як правило, це: виписка із історії хвороби, медичні висновки про призначення медичних послуг, направлення на діагностичні обстеження, рецепти на медикаменти, чеки, квитанції про оплату послуг та ліків.
Страхові виплати здійснюються двома способами: безпосередньо страхувальнику або лікувальному закладу, в якому він проходив лікування.
При дотриманні усіх цих умов договору, але відмові страховика компенсувати понесені витрати за медичне обслуговування, стягнути ці кошти із страхової компанії у судовому порядку Вам допоможе адвокат зі спорів по медичному страхуванню нашого Бюро.
ЯКІ СПОРИ МОЖУТЬ ВИНИКНУТИ ІЗ СТРАХОВОЮ КОМПАНІЄЮ
Як засвідчила практика адвокатів зі спорів по медичному страхуванню нашого Бюро, є велика кількість причин, по яким страхові компанії відмовляються компенсувати витрати за медичне обслуговування, серед яких найбільш популярні:
– Випадок, з яким звернулась до страхової компанії особа не є страховим;
– Саме дії особи призвели до погіршення її здоров’я, або невиконання нею рекомендацій лікарів стали причиною надання додаткових медичних послуг чи необхідності приймання лікарських препаратів;
– Особа не повідомила страховика у встановленні строки про настання страхового випадку чи не надала у ці строки заяву про страхові виплати або необхідні документи;
– Особа проходила лікування у приватному медичному закладі, який відсутній у переліку медичних закладів страховика;
– Страховик дійшов висновку, що ряд медичних процедур та препаратів не становлять обов’язкове застосування при лікуванні захворювання особи, яке діагностували.
Отже, для вирішення конфліктної ситуації із страховою компанією необхідно мати не тільки знання у сфері юриспруденції, але і у галузі медицини.
В таких випадках адвокат нашого Бюро залучить відповідних експертів або надасть в суді клопотання про призначення експертизи для надання обґрунтованих висновків на чітко поставлені ним питання, які потребують спеціальних знань у галузі медицини.
ПРО ЩО СВІДЧИТЬ СУДОВА ПРАКТИКА У СПРАВАХ ПРО СТЯГНЕННЯ ЗІ СТРАХОВОЇ КОМПАНІЇ ВИПЛАТ ПО ДОГОВОРУ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
Як засвідчила судова практика, суди при розгляді справ даної категорії, у разі надання належної доказової бази, в переважній більшості займають позицію застрахованої особи.
Так, у справі № 214/9014/19 судом розглядалось питання стягнення страхових виплат зі страхової компанії, яка відмовила у компенсації з мотивів ненастання страхового випадку.
Зокрема, особа отримала інвалідність, що являлось страховим випадком відповідно до умов укладеного нею договору із страховою компанією, однак остання відмовила у виплаті, вважаючи, що інвалідність – це результат тривалої хвороби, яка виникла у позивача до укладення ним страхового договору.
Суди не погодились із даною позицією страхової компанії, частково задовольнивши позовні вимоги на суму 50 000 грн. зазначивши наступне.
Аналіз норм Закону України «Про страхування» свідчить про те, що обов`язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування.
По даній справі в договорі чітко визначено, що страховим випадком по добровільному страхуванню здоров`я на випадок хвороби є: встановлення інвалідності (в тому числі, зміна групи інвалідності на вищу) застрахованої особи внаслідок хвороби, що мала місце в період дії договору страхування, а не, що виникла під час дії цього договору, як помилково вважає відповідач.
У справі № 302/722/21 особа звернулася до суду із позовом до страхової компанії про відшкодування витрат за надання поховальною компанією ритуальних послуг, у тому числі по перевезенню її загиблого за кордоном чоловіка.
Відмова у виплаті фактично зводилась до того, що поховальне бюро не є перевізником, а також позивачкою не надано платіжних документів на підтвердження надання послуг та їх оплати (квитанції, фіскальні чеки, тощо).
Задовольняючи позовні вимоги та стягуючи на користь позивачки зі страхової компанії 77 000 грн. суди вказали на безпідставність відмови відповідача у відшкодуванні, оскільки позивачкою надано всі необхідні, у тому числі на вимогу страхової компанії, документи, які передбачені чинним законодавством (у тому числі країни, на території якої надавались послуги) та договором страхування.
Так, згідно інформаційної довідки поховальна компанія, яка надавала послуги позивачці, має право на господарську діяльність, що включає похорони та пов`язану з ними діяльність, окрім: утримання зелених насаджень на кладовищах і службову діяльність, пов`язану з релігійними обрядами і поховальними церемоніями. Тобто, в коло послуг, які має право надавати компанія, включається перевезення тіла померлої особи.
Окрім того, на підтвердження надання послуг поховальною компанією, у тому числі по перевезенню, позивачкою відповідачу надано рахунок-фактуру та довідку компанії про їх оплату, що є підтверджуючими документами, оскільки видача фіскального чеку не передбачена законодавством Польщі.
Задовольняючи також позов до страхової компанії у справі № 750/6707/16 та стягуючи на користь позивачки страхове відшкодування за лікування дитини у розмірі 59 000 грн. суди дійшли висновку про те, що дії відповідача свідчать про намір уникнути з надуманих мотивів від виплати коштів у відповідності до умов договору страхування.
Зокрема, страхова компанія, спочатку, запропонувавши позивачці виплатити відшкодування у меншій сумі, в подальшому відмовила їй мотивуючи не вступом договору страхування в дію, оскільки вона не сплатила страховий внесок. Водночас, сплата внеску підтверджувалася відповідною квитанцією і у разі не надходження коштів на рахунок відповідача договір страхування не міг би бути укладений у письмовій формі.
Так, у справі № 466/5148/13 суд визнав незаконною відмову
страхової компанії у виплаті відшкодування за договором медичного страхування з
причин несвоєчасного повідомлення про страховий випадок та не узгодження зі
страховиком питання отримання медичної допомоги. Стягуючи зі страхової компанії
компенсацію за проведене лікування суд зазначив, що із медичних документів
вбачається, що страхувальнику стало погано, у нього піднявся тиск і він не мав
фізичної можливості узгоджувати із страховиком подальше лікування, але
позивач інформував про настання страхового випадку відразу, як зміг та надав
усі необхідні документи на підтвердження надання йому медичних послуг.
З цього приводу слід навести правову позицію Верховного Суду у
справі № 501/5264/15, який зазначив, що із системного аналізу умов договору
страхування та ч. 1 ст. 989 ЦК України, якими на страхувальника покладено
обов`язок повідомити страховика про настання страхового випадку у строк,
встановлений договором, правове значення має це повідомлення у строк, який дає
страховику можливість дослідити обставини справи та дійти висновку про визнання
його страховим випадком чи відмову в цьому.
Також у справі № 916/4613/15, Верховний Суд прийшов до
висновку, що несвоєчасне повідомлення страхувальником страховика без поважних
на те причин про настання страхового випадку або надання ним неправдивих
відомостей про факт настання страхового випадку можуть бути підставою для
відмови у виплаті страхового відшкодування лише у тому разі, якщо вони
позбавили страховика можливості дізнатися, чи є ця подія страховим випадком.
Звертаю увагу, суд може задовольнити також позов застрахованої
особи, якому відмовлено страховою компанією у виплаті компенсації за лікування,
у зв’язку із наданням медичних послуг у приватному закладі, якій не
входить до переліку лікувальних закладів згідно договору страхування, але такі
дії позивач заздалегідь погодив із страховиком.
Також суд стягує із страхової компанії грошову компенсацію за
лікування у разі, якщо особа інформувала про страховий випадок, але з якихось
причин не звернулася із заявою про виплату. Зокрема, Велика Палата Верховного
Суду в своїй постанові у справі № 465/4287/15 (14-406цс19) вказала, що
звернення із позовом про стягнення страхового відшкодування є альтернативою
заяві про виплату, а відсутність такої заяви на адресу страховика не є
підставою для відмови у задоволенні позову.
Окрім того, разом з вимогами про стягнення страхових виплат за
договором медичного страхування, адвокат нашого Бюро допоможе зібрати належні
докази та заявить вимогу про відшкодування страховиком нанесеної застрахованій
особі моральної шкоди.
Так, суд у справі № 937/10124/19 дослідивши всі обставини дійшов
висновку, що внаслідок його дезінформування страховою компанією щодо порядку та
переліку умов медичного страхування йому прийшлося перенести душевних хвилювань
щодо долі свого маленького сина, в зв`язку із відмовою страхової компанії на
оплату частини медичних послуг, що були необхідними за думкою медичної
установи, але такими не вважались за думкою страхової компанії.
Якщо у Вас виникла конфліктна ситуація із страховою компанією щодо виплат по договору медичного страхування звертайтесь до професійних та досвідчених адвокатів АБ «Ткачук і партнери», які допоможуть вирішити виниклу проблему на користь клієнта у судовому порядку.