АДВОКАТ (ЮРИСТ) В СПОРАХ ПО МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

 

     На Украине, много граждан, соблазнившись на рекламу и (или) после общения с работниками финансовых учреждений, приобретают себе полисы медицинского страхования. Нередко полисы медицинского страхования приобретаются для своих работников работодателем (что является частью так называемого «социального пакета»).

      Безусловно, медицинское страхование показало свою эффективность и рациональность. Вместе с тем, есть нередкие случаи затягивания выплаты страхового возмещения, безосновательного отказа в выплате или оплаты значительно меньшей суммы, чем рассчитывало застрахованное лицо.

      Обычно страховые компании при отказе в выплате страхового медицинского возмещения пытаются пристроить страховой случай клиента к длинному списку исключений в договоре медицинского страхования, когда страховое возмещение не выплачивается.

     Однако, как засвидетельствовала судебная практика, при судебном рассмотрении, при наличии обоснованных претензий к страховой компании, суды становятся на сторону застрахованного лица и взыскивают размер медицинского страхования.

     Профессиональный и опытный адвокат в спорах по медицинскому страхованию АБ «Ткачук и партнеры» поможет в решении конфликтных ситуаций со страховыми компаниями и защитит права клиентов, предоставив следующие юридические услуги:

    -Консультация по всем вопросам, связанным с медицинским страхованием;

    -Юридический анализ договора по медицинскому страхованию;

    -Сбор доказательной базы и подготовка процессуальных документов-адвокатского запроса, иска, ходатайств, объяснений, возражений и т.д.;

    -Участие во всех судебных инстанциях в защиту интересов клиента при рассмотрении дела по спорам по медицинскому страхованию;

     -Обжалование незаконных судебных решений в апелляционном и кассационном порядке;

     -Юридическое сопровождение клиента на стадии исполнения судебного решения, принятого в пользу клиента.

 

 

     Медицинское страхование-это вид страхования лица, которое гарантирует предоставление ему, в случае возникновения необходимости (нарушение здоровья), медицинской помощи, покрывая финансовые затраты, связанные с медицинским обслуживанием за счет накопительных страхователем денег. 

     В общем в Украине существует два вида медицинского страхования:

     1. Обязательное медицинское страхование.  Финансирование этой 

разновидности общеобязательного государственного социального страхования строится за счет отчислений из заработной платы и платежей из других источников. 

      Застрахованное лицо имеет право на основные бесплатные медицинские услуги: неотложная медицинская помощь, консультация у семейного врача, амбулаторное лечение и предоставление базовых диагностических и медуслуг при стационарном лечении, а также на ряд лекарственных препаратов.

     2. Добровольное медицинское страхование. Услуги по этому виду 

страхования предоставляют частные страховые компании. Добровольное страхование предоставляет возможность лицу выбрать необходимый ей пакет страхования, по которому она получает дополнительные, чем предусмотрено в базовом пакете обязательного страхования, более высококвалифицированные медуслуги, включая консультации врачей, диагностические процедуры, стационарное лечение и необходимые медицинские препараты.

     Вместе с тем, никто не может предусмотреть наперед, какие проблемы со здоровьем могут случится и необходимость в каких медицинских услугах у лица может возникнуть.

     Чаще всего споры со страховщиками возникают именно по поводу того, что, является ли конкретная ситуация ухудшения здоровья лица страховым случаем и покрываются ли затраты за предоставленные ему медицинские услуги за счет страховки. 

     Поэтому важное значение имеет четкое установление в договоре медицинского страхования всех условий, в том числе предоставление медицинских услуг, которые покрываются за счет страховки. В этом случае без помощи квалифицированного адвоката нашего Бюро не обойтись, который проведет правовой анализ, с учетом его медицинской специфики, предложенного для заключения с клиентом договора медицинского страхования.

 

 

В случае ухудшения здоровья застрахованного лица, то есть наступления страхового случая, для компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет страховки лицо должно:

     1. Немедленно (на протяжении суток) информировать по контактному 

телефону страховую компанию о наступлении страхового случая. При этом обязательно указать свои инициалы и местонахождение (например, адрес лечебного заведения), причины обращения, дату, номер, срок действия договора добровольного медицинского страхования. Аналогично необходимо информировать страховую компанию в случае самостоятельного обращения в лечебное учреждение.

     2. Для предоставления качественных медицинских услуг, а также 

получения за это страхового возмещения все действия, связанные с лечением, а также назначенные медицинские препараты необходимо согласовывать со страховой компанией.

     3. После завершения лечения, на протяжении срока, установленного в 

договоре, страховику необходимо подать заявление о страховых выплатах и указанные в договоре необходимые документы. Как правило это: выписка из истории болезни, медицинские выводы о назначении медицинских услуг, направления на диагностические обследования, рецепты на медикаменты, чеки, квитанции об оплате услуг и лекарств.

     Страховые выплаты осуществляются двумя способами: непосредственно страхователю или лечебному заведению, в котором он проходил лечение.

      При соблюдении всех этих условий договора, но отказе страховщика компенсировать понесенные затраты на медицинское обслуживание, взыскать эти деньги со страховой компании в судебном порядке Вам поможет адвокат в спорах по медицинскому страхованию нашего Бюро.

 

 

     Как засвидетельствовала практика адвокатов в спорах по медицинскому страхованию нашего Бюро, есть большое количество причин, по которым страховые компании отказывают компенсировать затраты за медицинское обслуживание, среди которых наиболее популярные: 

     -Случай, с которым лицо обратилось к страховой компании не является страховым;

     -Сами действия лица привели к ухудшению его здоровья, или неисполнение им рекомендаций врачей стали причиной предоставления дополнительных медицинских услуг или необходимости в принятии лекарственных препаратов;

      -Лицо не информировало страховщика в установленные сроки о наступлении страхового случая или не предоставило в эти сроки заявление о страховых выплатах или необходимые документы;

      -Лицо проходило лечение в частном медицинском учреждении, которое отсутствует в перечне медицинских учреждений страховщика;

      -Страховщик пришел к выводу, что ряд медицинских процедур и препаратов не составляют обязательное применение при лечении заболевания лица, которое диагностировали.

      Следовательно, для решения конфликтной ситуации со страховой компанией необходимо иметь не только знания в сфере юриспруденции, но и в отрасли медицины.

      В таких случаях адвокат нашего Бюро привлечет соответствующих экспертов или подаст суду ходатайство о назначении экспертизы для предоставления обоснованных выводов на четко поставленные им вопросы, которые требуют специальных знаний в отрасли медицины. 

 

 

      Как засвидетельствовала судебная практика суды при рассмотрении дел данной категории, в случае предоставления надлежащей доказательной базы, в преимущественном большинстве занимают позицию застрахованного лица.

 

      Так, по делу № 214/9014/19 судом рассматривался вопрос взыскания страховых выплат со страховой компании, отказавшей в компенсации по мотивам ненаступления страхового случая.

      В частности, лицо получило инвалидность, что являлось страховым случаем в соответствии с условиями заключенного им договора со страховой компанией, однако последняя отказала в выплате, считая, что инвалидность – это результат длительной болезни, возникшей у истца до заключения им страхового договора.

      Суды не согласились с данной позицией страховой компании, частично удовлетворив исковые требования в размере 50 000 грн. отметив следующее.

      Анализ норм Закона Украины «О страховании» свидетельствует о том, что обязанность страховщика произвести выплату страхового возмещения страхователю возникает в случае, если страховой случай прямо предусмотрен условиями договора страхования.

      По данному делу в договоре четко определено, что страховым случаем по добровольному страхованию здоровья на случай болезни есть: установление инвалидности (в том числе, изменение группы инвалидности на высшую) застрахованного лица вследствие болезни, имевшей место в период действия договора страхования, а не возникшей во время действия настоящего договора, как ошибочно считает ответчик.

 

      По делу № 302/722/21 лицо обратилось в суд с иском к страховой компании о возмещении расходов на оказание похоронной компанией ритуальных услуг, в том числе по перевозке ее погибшего за границей мужа.

      Отказ в выплате фактически сводился к тому, что погребальная компания не является перевозчиком, а также истцом не предоставлены платежные документы в подтверждение предоставления услуг и их оплаты (квитанции, фискальные чеки и т.п.).

      Удовлетворяя исковые требования и взыскивая в пользу истицы из страховой компании 77 000 грн. суды указали на безосновательность отказа ответчика в возмещении, поскольку истцом предоставлены все необходимые, в том числе по требованию страховой компании, документы, предусмотренные действующим законодательством (в том числе страны, на  территории которой предоставлялись услуги) и договором страхования.

      Так, согласно информационной справке, похоронная компания, предоставлявшая услуги истцу, имеет право на хозяйственную деятельность, включающую похороны и связанную с ними деятельность, кроме: содержание зеленых насаждений на кладбищах и служебную деятельность, связанную с религиозными обрядами и похоронными церемониями.  То есть, в круг услуг, которые имеет право оказывать компания, включается перевозка тела умершего.

      Кроме того, в подтверждение предоставления услуг похоронной компанией, в том числе по перевозке, истцом ответчику предоставлен счет-фактура и справка компании об их оплате, которые являются подтверждающими документами, поскольку выдача фискального чека не предусмотрена законодательством Польши.

 

      Удовлетворяя иск к страховой компании по делу № 750/6707/16 и взыскивая в пользу истицы страховое возмещение за лечение ребенка в размере 59 000 грн. суды пришли к выводу о том, что действия ответчика свидетельствуют о намерении избежать по надуманным мотивам выплат средств в соответствии с условиями договора страхования.

      В частности, страховая компания, сначала, предложив истице выплатить возмещение в меньшей сумме, в дальнейшем отказала ей мотивируя не вступлением договора страхования в действие, поскольку она не уплатила страховой взнос. В то же время уплата взноса подтверждалась соответствующей квитанцией и в случае не поступления средств на счет ответчика договор страхования не мог бы быть заключен в письменной форме.

Так, в деле №
466/5148/13 суд признал незаконным отказ страховой компании в выплате
возмещения за договором медицинского страхования по причине несвоевременного
уведомления о страховом случае и не согласования со страховщиком вопроса
получения медицинской помощи. Взыскивая со страховой компании компенсацию за
проведение лечения суд указал, что из медицинских документов усматривается, что
страхователю стало плохо, у него повысилось давление и он физически не мог
согласовывать со страховщиком дальнейшее лечение, но истец информировал о
наступлении страхового случая сразу, как смог и предоставил все необходимые
документы на подтверждении оказания ему медицинских услуг.

По этому
поводу следует привести правовую позицию Верховного Суда в деле № 501/5264/15,
который указал, что из системного анализа условий договора страхования и ч.1
ст. 989 ГК Украины, которыми на страхователя возложена обязанность уведомить
страховщика о наступлении страхового случая в срок, установленный договором,
правовое значение имеет это уведомление в срок, который дает страховщику
возможность исследовать обстоятельства дела и прийти к выводу о признании его
страховым случаем или отказать в этом.

Также в деле №
916/4613/15, Верховный Суд пришел к выводу, что несвоевременное уведомление
страхователем страховщика без уважительных на то причин о наступлении
страхового случая или подачи неправдивых сведений о факте наступления
страхового случая могут быть основанием для отказа в выплате страхового
возмещения только в том случае, если они лишили страховщика возможности узнать,
является ли это событие страховым случаем.

Обращаю
внимание, суд может удовлетворить также иск застрахованного лица, которому
отказано страховой компанией в выплате компенсации за лечение, в связи с
предоставлением медицинских услуг в частном заведении, которое не входит в
перечень лечебных учреждений согласно договора страхования, но такие действия
истец заблаговременно согласовал с страховщиком.

Также суд
взыскивает со страховой компании денежную компенсацию за лечение в случае, если
лицо информировало о страховом случае, но по каким-то причинам не обратилось с
заявлением о выплате. В частности, Большая Палата Верховного Суда в своем
постановлении в деле № 465/4287/15 (14-406цс19) указала, что обращение с иском
о взыскании страхового возмещения является альтернативой заявлению о выплате, а
отсутствие такого заявления в адрес страховщика не является основанием для
отказа в удовлетворении иска.

Кроме этого,
вместе с требованиями о взыскании страховых выплат за договором медицинского
страхования, адвокат нашего Бюро поможет собрать надлежащие доказательства и
заявит требование о возмещении страховиком причиненного застрахованному лицу
морального ущерба.

Так, суд в
деле № 937/10124/19 исследовав все обстоятельства дела пришел к выводу, что в
результате его дезинформации страховой компанией о порядке и перечне условий
медицинского страхования ему пришлось перенести душевные волнения о судьбе
своего маленького сына, в связи с отказом страховой компанией на оплату части
медицинских услуг, которые были необходимыми по мнению медицинского учреждения,
но такими не считались по мнению страховой компании.